Суточный мониторинг артериального давления как проводится

Суточный мониторинг артериального давления как проводится

В России примерно 40 миллионов страдающих артериальной гипертонией [1] . Женщины болеют чуть чаще мужчин: 40,4% против 37,2%. При этом знают о своем заболевании 75% мужчин и 80,3% женщин, получают хоть какую-то терапию (а лечение артериальной гипертензии носит ежедневный и пожизненный характер) чуть больше половины мужчин и 62% женщин. Притом достичь нормальных уровней артериального давления удается не более чем пятой части пациентов. Вместе с тем повышение диастолического, «нижнего», давления на 5 мм рт. ст. увеличивает риск инсульта на 1/3, а инфаркта — на 1/5. Давайте разберемся, как с этим быть и как с этим жить.

Суточный мониторинг давления: найти и обезвредить скрытую угрозу

Артериальное давление (АД) — крайне нестабильный показатель. Его значения меняются не только в зависимости от времени суток, сна или бодрствования, но и в связи с эмоциональным состоянием. Нередка так называемая гипертония белого халата: когда изменения АД, сделанные родственниками пациента дома, показывают нормальные значения, а показатели, замеренные в поликлинике, оказываются далеки от идеальных. К тому же во время измерения АД влияют различные посторонние факторы: холодный стетоскоп, перекрещенные ноги и даже переполненный мочевой пузырь вызывают отклонения [2] . Между тем знать уровень артериального давления в нормальных для пациента условиях крайне важно для подбора соответствующих доз антигипертензивных препаратов, т. е. нормализующих АД. Не случайно подбирать лечение рекомендуется не в стационаре (как совершенно зря считают пожилые пациенты), а в амбулаторных условиях, когда человек ведет обычную для себя жизнь с соответствующей активностью, уровнем стресса и других воздействий, влияющих на артериальное давление.

Для того чтобы точно знать уровень артериального давления пациента вне врачебного кабинета, используется суточное мониторирование артериального давления, или СМАД (см. табл. 1). На плечо пациента накладывается манжета, которая измеряет артериальное давление не реже чем раз в полчаса днем и раз в час ночью. За это время удается получить 14 наиболее успешных измерений в течение дня и не менее 7 ночью. На основании полученных результатов вычисляется среднее значение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Таблица 1. Рекомендуемые значения АД на основании СМАД .

Период

Оптимальное АД

Нормальное АД

Артериальная гипертензия

Бодрствование

50% говорит о стабильной артериальной гипертензии.

Разница между систолическим и диастолическим АД называется пульсовым давлением. Увеличение его выше 53 мм рт. ст. — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений.

Показания и противопоказания к суточному мониторированию артериального давления

Показаниями к СМАД являются:

  • чрезмерная изменчивость АД во время повторных визитов к врачу или по данным самостоятельных измерений;
  • высокие значения АД у пациентов без известных факторов риска артериальной гипертензии и без признаков поражения органов-мишеней (почки, головной мозг, глазное дно, миокард);
  • нормальные значения АД у пациентов с имеющимися факторами риска артериальной гипертонии или известным поражением органов-мишеней (микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов глазного дна);
  • значительные различия в значениях АД, измеренных врачом и самостоятельно;
  • неэффективность антигипертензивной терапии;
  • эпизоды гипотензии (пониженного АД), особенно у пожилых и пациентов, страдающих сахарным диабетом;
  • АД у беременных, подозрение на преэклампсию.

Абсолютные противопоказания к СМАД:

  • возникшие при предшествующем исследовании осложнения (отек предплечья и кисти, точечные кровоизлияния, контактный дерматит, крайне редко — тромбоз атеросклеротически пораженной артерии);
  • кожные заболевания в области наложения манжеты;
  • тромбоцитопении, тромбоцитопатии и другие нарушения свертываемости крови;
  • заболевания крови в период обострения;
  • поражения сосудов верхних конечностей;
  • травмы верхних конечностей.

Из недостатков СМАД необходимо отметить дискомфорт пациента: многие просыпаются при измерении АД ночью. Еще одна возможная проблема — искажение информации, если обследование проводилось в нехарактерный для пациента день (например, в выходной).

Порядок проведения СМАД

Обычно СМАД назначает кардиолог. Теоретически в частных клиниках можно пройти это обследование без назначения врача, но на практике лучше все же заручиться направлением, потому что оценивать результаты и назначать лечение в любом случае должен специалист.

Поскольку для исследования нужен свободный аппарат, оно проводится по записи. В государственных клиниках запись обычно на несколько недель (а то и месяцев) вперед, в коммерческих клиниках, по понятным причинам, очередь значительно короче.

Специальной подготовки не требуется. Прибор устанавливает врач. Размер манжеты выбирается в зависимости от окружности плеча пациента: как слишком короткая, так и чересчур длинная манжета исказит результаты измерений. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевой ямки, между самой манжетой и плечом должно проходить 2 пальца (у детей и худощавых пациентов — 1 палец). Прибор накладывают на нерабочую руку пациента (левая для правшей, правая для левшей). На тело прикрепляется специальная сумка с монитором — прибором, фиксирующим АД.

Перед началом мониторинга проверяют точность прибора: одновременно или по очереди измеряют АД на руке монитором и на другой руке — обычным аппаратом. Если несколько измерений показывают одинаковое значение, пациента можно отпускать домой.

Обычно исследование проводят чуть больше суток — 24–28 часов, при этом первые 2 часа исключают из анализа как время, необходимое для адаптации. В назначенное время пациент возвращается в клинику, с него снимают аппарат, извлекают из него записанные данные и обрабатывают их. Готовый результат выдается на руки пациенту, интерпретирует его кардиолог.

Рекомендации проходящим обследование

Во время обследования нужно вести обычный образ жизни.

От расположения манжеты зависит точность измерений. Если манжета сползла или перекосилась, поправьте ее.

Перед началом замера прибор подает звуковой сигнал. По возможности нужно остановиться и держать руку (в том числе кисть и пальцы) расслабленной и неподвижной до самого конца измерения. Если сохранить неподвижность не удалось, измерение может оказаться неудачным, тогда прибор повторит его через 2–3 минуты. Если и второе измерение окажется неудачным, данные за это время не учитываются.

Читайте также:  Куда после загса едут молодожены

Не пережимайте трубки, ведущие к манжете.

Если нужно на время снять манжету, например для гигиенических процедур, отсоедините трубки, подающие воздух, от монитора. Иначе во время нагнетания воздуха манжета может лопнуть.

Не мочите прибор, не подвергайте его воздействию электромагнитного излучения, не выносите на холод (ниже 10 градусов по Цельсию).

Ведите дневник пациента, отмечая физическую активность, периоды отдыха лежа, дневной и ночной сон. Фиксируйте и изменения самочувствия: головную боль, боль в сердце и так далее; отмечайте прием лекарств.

Суточное мониторирование артериального давления — информативный метод исследования. Но, как часто бывает в медицине, достоверность результатов и точность их интерпретации зависит не только от врача, но и от пациента. Поэтому внимательно выслушайте инструктаж перед проведением исследования и постарайтесь следовать рекомендациям.

  • 1 https://cyberleninka.ru/article/v/epidemiologiya-arterialnoy-gipertenzii
  • 2 http://valenta.spb.ru/download/public/met_BP.pdf

СМАД по­зво­ля­ет до­ста­точ­но точ­но вы­явить ди­на­ми­ку из­ме­не­ний ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния в те­че­ние су­ток при усло­вии нор­маль­ной ак­тив­нос­ти че­ло­ве­ка. Од­на­ко эта ме­то­ди­ка мо­жет дать сбой и дан­ные СМАД ис­ка­зят­ся, если па­ци­ент не при­дер­жи­ва­ет­ся пред­пи­са­ний и ре­ко­мен­да­ций вра­ча. В осо­бен­нос­ти к лож­но­му ре­зуль­та­ту спо­со­бен при­вес­ти при­ем ка­ких-ли­бо ле­кар­ст­вен­ных средств, о час­то­те и до­зи­ров­ке ко­то­рых не бы­ло за­яв­ле­но спе­ци­а­лис­ту.

Суточное мониторирование артериального давления – это обследование, позволяющее выявить динамику изменения артериального давления (АД) в течение дня, при условии нормальной активности человека. Методика применяется для диагностики гипотонии и гипертонии. Распространенное название – аббревиатура СМАД.

Что такое СМАД?

У людей с нарушением работы сердечно-сосудистой системы артериальное давление непостоянно. Периоды постоянного повышения или понижения АД, при которых появляются специфические клинические признаки нарушения – это скорее исключение, чем правило. Обычно давление скачет в течение дня, в зависимости от нагрузки, психоэмоционального состояния и даже рациона питания человека.

Достоверно диагностировать гипотонию или гипертонию путем однократного измерения артериального давления врачом очень сложно. Это обусловлено индивидуальной реакцией пациента на стрессовую ситуацию, которая возникает при посещении поликлиники. Более того, даже существует специальный термин, описывающий повышение давления в кабинете у врача – гипертония «белого халата».

В отличие от одноразового измерения давления, СМАД позволяет получить более достоверные данные

Если человек неуютно чувствует себя в поликлинике, данные измерения артериального давления врачом нельзя считать достоверными. Давление дома, в состоянии покоя, и показатели при обследовании специалистом будут разниться, зачастую весьма существенно. Избежать ошибки и точно определить динамику изменения артериального давления в состоянии покоя, при обычной бытовой нагрузке и под действием других факторов позволяет СМАД.

Осуществляющийся с помощью специального прибора в течение суток суточный мониторинг давления СМАД – это наиболее точный метод современной диагностики нарушений артериального давления у пациентов любых возрастных групп.

Что определяет СМАД?

Аппарат СМАД фиксирует малейшие колебания артериального давления и представляет их в виде графика. Полученные результаты СМАД расшифровываются врачом, позволяя точно поставить диагноз и подобрать оптимальную схему лечения.

  • нормальное или «рабочее» давление пациента;
  • изменения показателей при нагрузке;
  • АД в ночное время суток;
  • пульсовое давление.

При этом пациент должен вести специальный дневник, который поможет точно расшифровать результаты СМАД. В дневнике записываются все моменты нагрузок, рацион, время пробуждения и время отхода ко сну. Если в течение дня человек подвергался стрессу, это тоже фиксируется в записях, которые затем должен проанализировать врач.

Расшифровка СМАД не составляет много времени, благодаря большому количеству информации. Прибор очень чувствителен и фиксирует даже малейшие отклонения давления. Данные, полученные в ходе мониторирования, включают следующую информацию:

  • график изменения АД в течение суток;
  • средние значения систолического, диастолического и пульсового давления;
  • значения нижнего и верхнего АД во время сна;
  • изменение показателей при нагрузке;
  • степень снижения давления ночью.

Разобравшись, какие данные можно получить путем СМАД- мониторинга и что это такое, следует знать, когда в кардиологии применяется этот метод, а также все его достоинства и недостатки.

Пример результата СМАД

Когда назначают обследование?

СМАД позволяет определить динамику изменения давления при различных заболеваниях. Показания для монитора показателей СМАД:

  • определение степени гипертонической болезни;
  • диагностирование ситуативного повышения давления;
  • гипотония;
  • мониторинг давление у беременных.

Наблюдать с помощью СМАД, как изменяется давление в течение суток, может быть назначено пациентам, которые недавно перенесли инфаркт миокарда или инсульт. Это позволяет своевременно скорректировать схему лечения.

Показания к СМАД-мониторированию – это сахарный диабет, гестационные нарушения, атеросклероз сосудов, сердечная недостаточность, почечная недостаточность. Люди с этими заболеваниями и нарушениями составляют основную группу риска развития гипертонической болезни.

При беременности СМАД применяют для контроля состояния женщины. Плохие показатели суточного АД на поздних сроках – это показание к проведению экстренного кесарева сечения.

Гипертоникам СМАД необходимо проводить для определения динамики прогрессирования заболевания и подбора оптимальной схемы терапии. Одновременно со СМАД в этом случае необходимо проведение электрокардиографии ЭКГ. СМАД также отслеживает изменения сердцебиения, поэтому назначается при заболеваниях сердца.

Помимо СМАД, которое определяет артериальное давление (АД), отдельным группам пациентов может назначаться измерение уровня холестерина и глюкозы для точной постановки диагноза.

Подготовка к обследованию

Если пациенту назначили СМАД, перед началом этих обследований врач проводит подробный инструктаж. Подготовка к проведению анализа или исследования СМАД:

  • нормализация режима дня;
  • отказ от одежды, сковывающей движения;
  • отмена физических нагрузок;
  • отказ от купания.

Во время ношения прибора нельзя принимать ванну или душ, так как попадание влаги придет к выводу устройства из строя. Накануне установки прибора, пациенту допускается принять любой седативный препарат. Спать с прибором на груди не очень удобно, поэтому важно выспаться перед его установкой.

Как проводится мониторирование?

Наиболее распространенный и точный метод исследования, применяющийся в кардиологии, по Холтеру – это СМАД и электрокардиограмма. Холтеровское обследование подразумевает круглосуточное мониторирование СМАД с фиксацией особенностей работы сердца в моменты изменения артериального давления.

Читайте также:  Пабг мобайл на пк ютуб

Алгоритм проведения обследования прост:

  • на плечо устанавливают широкую манжету, в которую поступает воздух;
  • манжета крепится к устройству;
  • устройство располагается на шлейке на груди;
  • каждый полчаса происходит измерение АД;
  • все данные фиксируются в памяти прибора.

Основную работу выполняет устройство. Прибор СМАД представляет собой мини-компьютер или очень умный тонометр, которые не только измеряет давление, но и запоминает значения, анализирует их и выстраивает график изменения АД. Пациенту остается придерживаться всего нескольких правил:

  • жить по обычному графику;
  • заниматься бытовыми делами без оглядки на прибор;
  • не принимать душ;
  • отказаться от любых препаратов (предварительно согласовав это с врачом);
  • не допускать перегиба трубки прибора рукой с установленной манжетой.

Устройство проводит измерения каждый 30 минут. Врач выдает пациенту специальный дневник, в котором в течение суток фиксируется любая нагрузка. Туда же заносятся любые изменения психоэмоционального состояния и другие факторы, которые могут спровоцировать скачок давления.

Холтеровское исследование включает в себя также измерение показателей сердца

Как себя вести пациенту?

Установка прибора практически не вызывает дискомфорта. Человек чувствует себя так же, как и при обычном измерении давления домашним тонометром. Единственный минус – это постоянное передавливание руки манжетой, с периодичностью раз в полчаса.

Чтобы избежать искажения данных, полученных в ходе обследования, следует:

  • вести себя как обычно;
  • избегать интенсивных нагрузок;
  • не менять рацион;
  • не принимать препараты от гипертонии;
  • не нервничать;
  • отказаться от узкой одеждой;
  • следить, чтобы трубка устройства не сдавливалась.

Стрессы и психоэмоциональные нагрузки могут искажать результаты обследования. Их необходимо избегать. Лучше минимизировать контакты с окружающими в день ношения устройства, не раздражаться по пустякам и стараться оставаться в расслабленном состоянии.

В день мониторирования давления следует избегать переработок и ночных смен. Отход ко сну должен осуществляться в обычное для пациента время. При этом важно не забыть зафиксировать это в дневнике.

Нужно записывать все события, способные повлиять на показатели АД

Минусы ношения прибора

Сам по себе СМАД чем-то напоминает небольшую сумку через плечо, впрочем, носить его стоит на шее или на груди. Устройство компактное, но может быть заметно окружающим. Спрятать прибор можно под свободной одеждой.

Главное неудобство при ношении прибора – это периодическая компрессия артерии на руке в момент накачивания манжеты воздухом. Ощущения схожи с работой обычного тонометра, но повторяются каждые полчаса. При этом внезапное начало работы устройства может застать человека врасплох и спровоцировать небольшой стрессовый скачок давления. Впрочем, это практически не искажает значения, так как буквально через 2-3 накачивания манжеты пациенты привыкают к работе прибора.

Еще одна проблема – это нарушение чувствительности руки в месте ношения манжеты. Это обусловлено той же компрессией артерии. При этом некоторые люди чувствуют усталость в руке с манжетой.

У людей с особо чувствительной кожей может появиться раздражение или опрелости после суток ношения манжеты. Это объясняется тем, что чаще всего она изготавливается из искусственного материала, который не дает коже дышать. Проблема относится скорее к эстетическим и достаточно быстро проходит даже без лечения.

Серьезный минус ношения прибора – необходимость постоянно следить за тем, чтобы трубка, соединяющая манжету с тонометром, не сдавливалась. При отходе ко сну придется выбрать такое положение тела, которое не будет препятствовать нормальному поступлению воздуха в манжету. К сожалению, спать с устройством для СМАД очень неудобно.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению обследования нет. Может понадобиться перенос установки прибора на другую дату, если у человека появилась кожная сыпь или обострилось дерматологическое заболевание в области установки манжеты, например, псориаз.

Установка устройства невозможна при переломах, сильных ушибах, ожогах и других травмах руки, на которую ставится манжета. В этом случае исследование переносится до тех пор, пока человек полностью не выздоровеет, а кожа не восстановится.

При травмах руки или повреждениях кожи исследование переносят

Стоимость обследования

Суточное мониторирование артериального давления должно назначаться только врачом-кардиологом. Средняя стоимость этого обследования зависит от того, в какой клинике устанавливается устройства, а также от типа прибора.

Исследование по холтеровскому методу обойдется в среднем в 2300 рублей. На самом деле разброс цен очень велик. В разных клиниках СМАД стоит от 1200 до 3500 рублей. При этом цена не влияет на качество обследования, так как все приборы для измерения давления работают по одному принципу, поэтому всегда можно место, в котором эта процедура обойдется дешевле.

Стоимость СМАД также зависит от региона. В провинциальных клиниках обследование стоит до 1500 рублей, в столичных – от 2000.

Можно ли обмануть СМАД?

Гипертоний, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу и тяжелая сердечная недостаточность – это заболевания, при которых молодых людей могут не взять в армию. Для подтверждения диагноза обязательно назначается суточное мониторирование артериального давления, как наиболее оптимальный способ определения динамики изменения АД.

Молодые люди, которые не хотя служить, часто задаются вопросом о том, как обмануть СМАД. Нижеперечисленные рекомендации можно смело публиковать в рубрике вредных советов, но они действительно помогают повысить артериальное давление и обмануть устройство для СМАД.

  1. В момент установки манжеты следует задержать дыхание. Дышать нужно только после того, как она заполнится воздухом.
  2. В момент измерения давления следует напрягать ягодицы и тянуть носки ног на себя. Эти манипуляции незаметны окружающим, но организм принимает их за тренировку, поэтому давление повышается.
  3. Тонизирующие препараты, которые помогут поднять давление – настойка лимонника, женьшеня, элеутерококка. Их можно принимать по 15 капель трижды в день за несколько дней до установки СМАД.
  4. Во время ношения устройства следует опускать руку с манжетой ниже уровня сердца. Если человек лежит на кровати, нужно в это время высоко поднять ноги. При этом нарушается нормальный кровоток и давление повышается.
  5. Для того, чтобы среднее значение СМАД превысило 155 на 100 мм.рт.ст. можно принимать энергетические напитки, кофе, кофейные зерна, очень крепкий черный чай или кофеин в таблетках.
  6. Тем, кто хочет точно обмануть СМАД, следует запомнить одно важное правило – во сне давление падает в среднем на 20%. Если после всех перечисленных выше способов поднятия давления ночью крепко уснуть, АД упадет, и средний показатель по обследованию не превысит 140 мм.рт.ст. Таким образом, для того чтобы ложно диагностировали гипертонию, придется не спать во время суточного мониторирования давления.
Читайте также:  Как усилить свой микрофон

Перечисленные способы негативно влияют на работу сосудов и сердца. После мероприятий по обману СМАД придется интенсивно отдыхать и восстанавливаться как минимуму две недели.

В последнее время при обследовании гипертоников часто используют исследование СМАД ( суточный мониторинг артериального давления). Что это такое и как проводится диагностика?

Диагностика гипертонии единственный метод, позволяющий справиться с недугом еще на начальном этапе развития. Для установки диагноза необходимо постоянно измерять артериальное давление.

Для его измерения пользуются двумя методами:

Перечисленные способы широко применяются при использовании бытовых устройств для исследований. Фиксация показателей в дневное время не составляет труда, а как фиксировать давление ночью?

Для диагностирования АД в течение 24 часов, пользуются суточным мониторированием артериального давления. Называется — СМАД.

Данная методика дает полноценную, динамичную картину изменения уровня АД в течение суток.

Показания для проведения СМАД

Назначение для проведения суточного мониторинга выдает лечащий доктор.

Чаще данную методику проводят при:

  • выявление гипертонии или гипотонии;
  • при определении тяжести течения артериальной гипертензии в зависимости от АД;
  • оценка эффективности консервативного и медикаментозного лечения;
  • частых головных болях, приступах обморока невыясненной этиологии;
  • назначение обследования пациента со специфическими болезнями (сахарным диабетом, микседемой и проч.).

Методика СМАД позволяет измерять уровень давления в автоматическом режиме, при помощи специального оборудования – «монитора».
Аппарат работает по заданной программе, считывая показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления. Автоматически записывает их в суточный профиль больного. Также устройство фиксирует пиковые показания АД, которые также заносятся в память устройства.

Замечено, что у некоторых больных значительно понижается уровень давления в ночное время. Из-за этого медикаментозное воздействие корректируется под утренние часы. Такие действия необходимы для пациента, так как сильное понижение давления в ночное время может вызвать нарушение кровоснабжения жизненно важных органов (сердца или мозга). Данный подход к лечению гипертонии называют хронотерапией.

Как проводится суточный мониторинг давления

Полный цикл исследования АД проводится в течение суток. Методика предполагает измерение давления посредством мобильного аппарата, который крепится на ремень либо накидывается через плечо. При этом вес устройства не превышает 300 грамм.

Фиксация показателей происходит в амбулаторном режиме! При этом пациент продолжает обычную жизнь, без ограничений в режиме дня или труда.

Больной может выполнять обыденные нагрузки, но с одной поправкой. В момент снятия показаний, рука должна оставаться неподвижной. После фиксации показателей их заносят в специальный дневник. В его учетных записях фиксируют все действия, которые совершал пациент во время дня.

Сюда относятся: время пробуждения, поездок, отдыха, труда, принятия пищи или медикаментов, активных действий и т.д.

Во время проведения СМАД необходимо отмечать в дневнике проявления опасной симптоматики:

  • сердечные боли;
  • головные боли;
  • головокружения;
  • темные пятна в глазах.

Показатели снимаются в автоматическом режиме, практически без вмешательства человека.

Суточные замеры АД снимаются устройством через заданные интервалы времени. Днем они равняются 15 минутам, а ночью, чаще всего – 30 минутам.

Аппарат фиксирует поступающие данные в реальном времени. Он считывает ЧСС за определенный промежуток времени, выставленный врачом в индивидуальном порядке. По окончанию исследования пациент направляется в клинику, где с него снимают аппаратуру и отдают её на расшифровку. Заключение специалиста и готовые результаты отдают лечащему врачу.

Преимущество СМАД

Данная методика позволяет объективно отследить все изменения АД у пациента, вне зависимости от его физической или психоэмоциональной активности. .

СМАД позволяет составить корректный курс лечения, а также максимально эффективно отследить последствия назначенной терапии. При этом можно регулировать медикаментозное воздействие на организм больного и следить за улучшением пациента после приема того или иного препарата.

Данные, полученные в ходе методики, позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз артериальной гипертонии. Помогают выяснить факторы нарушения самочувствия пациента и дают понять причину обмороков. Лечащий врач на основе данных результатов назначает правильное лечение с учетом всех гемодинамических особенностей пациента. Также показатели исследования позволяют проводить более адекватные терапевтические действия.

Методика полностью безопасна. Единственный минус – это неудобство в области плеча в момент накачивания манжеты. Кроме этого, пациенту запрещается принимать ванную и душ, так как это может вывести аппарат из строя.

Врачебные рекомендации по интервалам замеров звучат следующим образом:

  1. Общее количество замеров АД должно составлять не менее 50 раз.
  2. При легкой гипертонии интервал замеров равен 15 минутам (день), и 30 минутам (ночь).
  3. При тяжелой гипертонии интервал замеров равен 30 минутам (день), и 60 минутам (ночь).

Методика суточного мониторинга артериального давления довольно точна. Многие приборы устойчивы к помехам и внешним воздействиям. Однако большое количество измерений отбраковываются при автоматической проверке и последующей экспертной расшифровке данных.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт

Ссылка на основную публикацию
Сталкер зов припяти лучшее оружие в игре
S.T.A.L.K.E.R.: Call of Pripyat 4,260 уникальных посетителей 105 добавили в избранное "Уникальная модель пистолета СИП-т М200. Была выпущена малой партией...
Соевый соус стебель бамбука классический отзывы
Всем доброго дня!Много мнений по этому поводу, как вы считаете, соевый соус или морская соль, что менее вредно для организма....
Соевый соус ямаса отзывы
Полное наименование: Соевый Соус классический (натурально сваренный) Изготовитель: Yamasa Corporation Все характеристики Соевый соус Yamasa: Результаты теста Достоинства Безопасный Не...
Сталкер зов припяти много оружия
Для Всех любителей отличного отечественного шутера S.T.A.L.K.E.R.Зов Припяти представлен новый Оружейный мод Автоматы Штурмовые винтовки:1. АК-472. АКS-47 тактический3. АК-113 "Монгол"4....
Adblock detector